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  Bienvenue sur le raid de l'extrême et de la bonne humeur

BULLETIN D'INSCRIPTION

Accueil                                               Le prochain raid

Renvoyer avant le à l'adresse suivante :

Toulon armées 83800
Tél : 04 94 Fax : 04 94

- le présent bulletin rempli et signé " lu et approuvé le règlement joint "
- un certificat médical, une fiche médico- physiologique, ou une copie de la licence sportive de la saison en cours
- une déclaration sur l'honneur attestant de savoir nager 50m départ sauté
- un chèque libelle à

Tarif :

Il peut y avoir plus ou moins de 3 membres par équipe

Renseignements techniques : Christian Peleau au 04 94 ou 06 14 93 30 04 Mail : christian.peleau@tiscali.fr
Site Internet : http://www.raidoxygene.org

Inscription en ligne voir le sommaire de la page "Infos de l'année"

NUMERO DE L'EQUIPE attribué par l'organisation…………………
  Capitaine d'équipe Equipier Equipier
NOM      
PRENOM      
DATE DE NAISSANCE      
SEXE      

ADRESSE

 

     
TEL      

ADRESSE PROFESSIONNELLE

 

     
Moyen de locomotion pour se rendre à      
Niveau d'escalade à vue      
Niveau canyon      
Adresse et téléphone de la personne à prévenir en cas d'accident :  
Nom et prénom assistant Adresse Tél. mail Adresse professionnelle