INSCRIPTION STAGE DE FORMATION RAIDER

Nom : Prénom : Sexe : Masculin Féminin

Date de naissance : Lieu de naissance :

Adresse :

Ville : Code postal :         

Téléphone professionnel :      N° poste :               

Téléphone privé :                 Téléphone portable :

E-mail :      Fax :                      

Profession

Stage(s) réalisé(s) dans la discipline :

Fédération sportive d'appartenance : N° de licence sportive :

Niveau d'escalade à vue : Niveau canyon : Débutant Initié

Frais d'inscription

Stage de 3 jours 30% d'arrhes à régler à la réservation = .... €

Stage de 6 jours 30% d'arrhes à régler à la réservation = .... €

Le solde à régler au plus tard le jour de votre arrivée.

Je soussigné (e) reconnais ne présenter aucune contre indication médicale à la pratique de l'escalade et du canyoning et être couvert en responsabilité civile par une assurance personnelle et accident pour les sports sus-mentionnés.